Sesgo de género en la ciencia y en la medicina

“El buen médico trata la enfermedad, el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”

William Osler 1849-1919

Las mujeres y los hombres no enfermamos igual, biológicamente somos diferentes, pero eso no significa que por derecho no tengamos la misma atención o que a las dolencias y patologías de las mujeres se las trate como enfermedades de segunda.

Exceptuando los problemas exclusivos femeninos (tumores ginecológicos, trastornos de la menstruación o problemas obstétricos y derivados del embarazo), y lo mismo podemos decir para los masculinos, los problemas de salud son los mismos. Pero tenemos que hacer una puntualización en este punto. Las patologías pueden ser las mismas, pero no así los síntomas y signos que derivan de ellos. Aquí si hay que tener en cuenta no solo nuestra biología (hormonas, genes…), sino también el concepto de género y lo que socioculturalmente significa.

El sexo se basa en configuraciones cromosómicas y procesos fisiológicos y aunque la configuración cromosómica es compleja, los análisis para determinar las diferencias salud/enfermedad por sexo tratan esta variable como dicotómica. La guía en Igualdad de Género en Horizonte 2020 de la Comisión Europea, cuando nos referimos al término “sexo” hacemos referencia a las características biológicas de mujeres y hombres, niños y niñas, en términos de órganos reproductivos y funcionales basadas en la fisiología y los cromosomas.

En relación al “género” la Comisión Europea se refiere a la construcción sociocultural y política que determina las relaciones interpersonales de las mujeres y los hombres que otorgan beneficios y acceso a recursos como los sanitarios, a quienes están en posiciones más elevadas de una jerarquía de género. El género varía en el tiempo y en el espacio y entre culturas. Aquí hay que tener en cuenta las actitudes, roles y posiciones de poder e identidad de género y modelos de comportamientos que están determinados por estereotipos (normas y valores) incorporados durante la socialización y que tienen un impacto en el cuerpo (células, hormonas y  órganos).               

La salud de las mujeres ha permanecido y permanece invisible en muchos aspectos, dado que la Ciencia médica tiene todavía una visión androcentrista. Aunque podemos decir que en las últimas décadas ha avanzado poco a poco.

Para saber de qué estamos hablando, vamos a ver unos ejemplos:

• En el caso de las enfermedades mentales, las mujeres son etiquetadas con mayor frecuencia de problemas de salud mental, pero si a la depresión y la ansiedad le añadimos el alcohol y el suicidio la prevalencia es parecida en ambos sexos
• En las enfermedades pulmonares, por ejemplo, la EPOC, la mujer era menos tenida en cuenta, por el tema del tabaquismo. Esto se ha solucionado con la realización de pruebas como la espirometria.
• En las enfermedades cardiovasculares, se tenía una falsa creencia de que las hormonas femeninas protegían a la mujer. Cuando una mujer llegaba al hospital con síntomas de infarto, no se le hacían pruebas o no tantas como se le hacía si llegaba un hombre con los mismos síntomas. Los síntomas en la mujer no son tan claros o expresivos, son de menor intensidad y no tienen una localización específica, suelen irradiarse hacia el estómago, cuello o mandíbula, y los médicos no le dan tanta importancia.

• Fibromialgia: la percepción del dolor no es igual en hombres y mujeres y puede que su razón sea hormonal. Hay expertos que piensan que se ha utilizado este término para englobar una serie de síntomas que causan dolor y malestar muscular y articular, y que se consideran incurables. Pero con un buen diagnóstico diferencial, podemos ponerle nombre a la patología y de ahí a un buen tratamiento, lo que facilitara la vida a la mujer
• COVID-19: en este caso, la información al respecto es muy variable y va cambiando según se van conociendo más características del virus y de cómo actúa. Las cifras de casos confirmados varían dependiendo del país. Los síntomas que relato a continuación son del principio de la pandemia. En España al principio de la pandemia los contagios eran más frecuente en hombres que en mujeres, pero a partir de principios de abril, los datos se igualaron. Incluso ahora podemos decir, que hoy en día hay más casos de confirmados de Covid-19 en mujeres por los roles que desempeña, como el de cuidadora. En cuanto al proceso de la enfermedad, hay explicaciones genéticas y hormonales para la diferente susceptibilidad entre sexos. En el hombre se observó que cursaba con fiebre, disnea, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo y fallo renal, lo que le llevaría a ser hospitalizado y a la realización de pruebas diagnósticas. En las mujeres, dolor de garganta (que al principio no se consideraba síntoma), vómitos y diarrea, lo que podría inducir a una menor sospecha diagnostica de esta enfermedad y a una menor hospitalización. En este caso, como en muchos otros la gravedad se expresa en hospitalizaciones e ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos, con una mayor tasa de ingresos de hombres. A día de hoy,  además de haberse identificado más síntomas a lo largo del año pasado como son pérdida de olfato y gusto, congestión nasal, dolores musculares, conjuntivitis, etc… parece que estos cursan por igual en ambos sexos. Lo que demuestra, que por lo menos al principio de la pandemia, existió un sesgo de género.

Y así podríamos seguir describiendo enfermedades como: osteoporosis, anemia, alteraciones tiroideas, cirrosis, infartos cerebrales, migrañas, etc…

La suposición acientífica de que las mujeres sufren de la misma forma las enfermedades que los hombres, los mismos síntomas y la misma evolución, ha sido una de las causas principales de que la salud femenina sea todavía invisible para la medicina, como denuncio Bernardina Healy en 1991, primera directora femenina del Instituto de Salud de EE.UU.

El enfoque o perspectiva de género (Ley General por la Igualdad entre Hombres y Mujeres) en salud permite visualizar las diferencias entre hombres y mujeres y por lo tanto realizar intervenciones con correspondencia con las necesidades de cada sexo, pero con una misma necesidad sanitaria. Se refiere a la metodología y a los mecanismos que permiten identificar, cuestionar y valorar la discriminación, desigualdad y exclusión de las mujeres, que se pretende justificar con base a la diferente biología entre ambos sexos.

Pese a que las principales causas de muerte son las mismas para ambos sexos en los países desarrollados, muchos estudios biomédicos como los ensayos clínicos han utilizado a los hombres como prototipos poblacionales y han inferido aplicando los resultados en mujeres, como si su historia natural y social y como responden a estas enfermedades, serían las mismas. De hecho, la exclusión de las mujeres con el argumento de prevenir el riesgo de daño fetal, se las ha podido perjudicar en vez de proteger.

                     

Fue a partir de los movimientos feministas de los años sesenta, cuando las mujeres expresaron su descontento con la jerarquía del modelo de interacción médico-paciente. Pero no es hasta los años noventa cuando las asociaciones médicas ven las necesidades de la salud de las mujeres más allá de la reproducción e intentan aportar soluciones específicas. Se constata que la calidad de la atención sanitaria recibida por las mujeres está condicionada por el desconocimiento científico sobre la Historia natural de ciertas enfermedades, diferentes de las de los hombres, y por diferentes tipos de enfermedades respecto a las padecidas por los hombres. Como resultado, necesitan prevención, tratamiento y atención diferenciada.               

Los hombres tienen una menor esperanza de vida, 4,4 años menos, que las mujeres y una mayor carga de años de vida ajustados por discapacidad. Gran parte de estas diferencias se deben a factores relacionados con el género, costumbres, hábitos y normas sociales. El enfoque de género cuestiona los estereotipos con que somos educados y abre la posibilidad de elaborar nuevos contenidos de socialización y relación entre los seres humanos. Por lo que nos sirve y nos permite entender que los síntomas de ciertas enfermedades, o los efectos secundarios de algunos medicamentos son diferentes en las mujeres que en los hombres.

Hay dos sesgos claves a la hora de valorar la atención sanitaria con respecto a la atención recibida por hombres y por mujeres y son el sesgo de esfuerzo diagnóstico y el terapéutico. La probabilidad de que quien parece una enfermedad sea tratado adecuadamente es muy pequeña si no se realizan las pruebas pertinentes o se interpretan mal. Y esto va a depender tanto del profesional sanitario como de la mujer y sus condicionantes biológicos y de género (socioculturales).

Son indicadores clave a la hora del estudio sobre el sesgo de género en el esfuerzo terapéutico: el acceso a los servicios sanitarios y a los hospitales de ambos sexos para igual necesidad, la aplicación de procedimientos terapéuticos en hombres y mujeres para una misma patología, la demora y la espera en la asistencia y la prescripción y consumo de fármacos. A todo esto, hay que añadir la investigación en salud ya que con respecto al sesgo de género mantiene un círculo vicioso que resta importancia a cuestiones de género en salud y perpetua el descuido (infrarrepresentadas en ensayos clínicos)

La mayor utilización del hospital por hombres que por mujeres es un indicador de sesgo de género en el esfuerzo terapéutico de los que más información existe en la bibliografía científica. Esta no es solo responsabilidad de los pacientes, sino que esta mediada por el médico y el sistema sanitario.

El análisis de la influencia de los roles y la identidad de género en la salud de las mujeres aporta una información imprescindible si se pretende no solo igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios sanitarios, sino igualdad en los resultados en términos de salud, para igual necesidad de ambos sexos. Uno de los argumentos más utilizados es que ante un problema de salud, las mujeres son las responsables de la demora en la asistencia sanitaria, es decir, ellas retrasan la llegada a urgencias y esto podría relacionarse con la mayor letalidad hospitalaria en mujeres. Por ejemplo ante un ataque de miocardio y su demora entre el inicio de los síntomas y la monitorización. Por supuesto los roles de género, como el papel de cuidadora, estarían detrás de esta demora. 

En las últimas dos décadas se han iniciado proyectos sobre género y salud. El Proyecto “Gender Innovations (Universidad de Stanford), El informe de Salud Global 50/50, “el Programa Horizonte 2020” (Comisión Europea), la Organización Mundial de la Salud incluye estudios de género en sus prioridades, y el proyecto nacional “Género y Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pública”

La perspectiva de género aporta información que ayuda a repensar por qué y cómo los sesgos de género pueden llevar a un concepto erróneo de ciertas enfermedades, sobre todo en las mujeres e influir en el proceso asistencial, tanto en el esfuerzo diagnostico como en el terapéutico. Por tanto, es útil identificar las interacciones de sexo y género puesto que producen diferencias en la expresión de los estados de salud-enfermedad, y porque las diferencias por sexo pueden estar justificando sesgos de género en la atención sanitaria.

                                                                Amaia Castresana Palma

Amaia Castrexana

Referencias

Millett, ER., Peters, SA., Woodward, M. “Sex differences in risk factors for myocardial infarction: cohort study of UK Biobank participats”. BMJ, 2018

Maestre Peiró, A. “El sesgo de género en la atención sanitaria”

www.globalthealth5050.org

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs403/en/

Ruiz Cantero, MT., Verdú Delgado, M. “La salud y el sistema sanitario desde la perspectiva de género y clase social. Sesgo de género en el esfuerzo terapéutico” Gac.Sanit vol 18 no.4 Barcelona Jul/ago.2004

www.medicinainternaaltovalor.fesemi.org/colaboraciones/el-sesgo-de-genero-en-la-atencion-sanitaria/

Ruiz Cantero, MT. (coordinadora) “Perspectiva de género en medicina” Dr. Antoni Esteve Fundación. Monografías 39

Ruiz Cantero, MT. “Las estadísticas sanitarias y la invisibilidad por sexo y de género durante la epidemia de COVID-19” Gac.Sanit.2020

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.008