A lo largo de la historia se han desarrollado todo tipo de procedimientos para poder realizar transfusiones sanguíneas seguras. Además, la sangre y sus componentes resultan ideales para el estudio de la variabilidad humana y de la compleja historia evolutiva de la humanidad.

Introducción

A lo largo de numerosos estudios, las Ciencias han tomado su lugar apoyándose en hechos irrefutables. Uno de estos hechos se relaciona con los orígenes y la dispersión de la humanidad y se fundamenta en los datos relativos a la sangre.

La sangre ofrece una oportunidad ideal para el estudio de la variación humana, sin estar sujeta a la valoración de cualquier prejuicio cultural. Al mismo tiempo, puede ser fácilmente clasificable por muchos de los sistemas de tipificación sanguínea heredados genéticamente. Todas las poblaciones humanas comparten los mismos 29 sistemas sanguíneos conocidos hasta ahora, aunque difieren en las frecuencias de tipos específicos. Y además dada la cercanía evolutiva de los grandes primates con nuestra especie, no es de extrañar que algunos compartan una serie de sistemas de tipificación sanguínea con nosotros. Por ejemplo, con respecto al sistema ABO:

  • Los chimpancés: tienen grupo A y O, pero no grupo B. No parece existir grupo AB.
  • Los gorilas: tienen grupo B y O, pero no grupo A. No parece existir grupo AB.
  • Los Neandertales: tenían grupo O.
  • El Ser Humano: tiene grupo A, B, AB y O.

Lo mismo pasa con sistemas como el MN. El ser humano es ambos, M y N o MN, mientras que los chimpancés y gorilas reaccionan a ambos, es decir, tienen anticuerpos anti-M y anti-N.

A día de hoy no está claro por qué existen los diferentes sistemas sanguíneos. Se puede decir que estos han ido evolucionando conjuntamente con el ser humano, según las exigencias planteadas por los nuevos desafíos que han alterado nuestra composición genética original. Algunos sistemas se han visto alterados en relación a ciertos patógenos, y tenemos, por ejemplo, que las poblaciones humanas que habitan en el África Occidental son casi 100% Duffy a y b negativos debido a una ventaja evolutiva que les confiere protección frente a cierto tipo de Malaria, en concreto la producida por el Plasmodium vivax y Plasmodium knoelesi, que prácticamente ha desaparecido de estas zonas.

Con respecto a los patrones de distribución, estos son complejos, clinales y discontinuos. Es decir, los rasgos fenotípicos cambian gradualmente en una especie por influjo y condiciones medioambientales, lo que sugiere una complicada historia evolutiva de la humanidad. La configuración de estos sistemas en relación a la diversidad humana existente, puede observarse en el cuadro Global Antigen Frequences (anexo 1).

A nivel clínico, a lo largo de la historia se han ido desarrollando todo tipo de procedimientos para lograr realizar transfusiones sanguíneas sin ningún tipo de reacción adversa. Desde los primeros intentos de transfusión sanguínea mediante la ingesta de la sangre de tres infantes en 1492 (para que careciera de impurezas), pasando por las transfusiones de sangre de perro, hasta el día de hoy, se han consiguido grandes avances que nos han llevado a reducir casi en su totalidad cualquier reacción transfusional.

Todos estos avances, hay que agradecérselos a investigadores como Landsteiner, gracias a quien sabemos que la sangre no es sólo un compuesto líquido y rojo que circula por el interior del cuerpo humano, sino que además la sangre de cada individuo tiene unas diferencias y particularidades que distinguen su grupo sanguíneo y que marcan la compatibilidad entre la sangre de uno y otro individuo.

Otro de los investigadores que nos ayudan a entender esta diferencia, es Mendel, ya que nos ilustra sobre cómo mediante la unión de dos individuos con el mismo o diferente grupo sanguíneo, tenemos un abanico de posibilidades para tener hijos de uno u otro grupo.

Todo ello nos ha llevado a la enorme versatilidad de las transfusiones que se realizan hoy en día, ya que somos capaces de fraccionar la sangre en cada uno de sus componentes, identificar anticuerpos inmunogénicos y conservar fracciones tipificadas para ser transfundidas, en el momento que se necesite, a un receptor compatible.

Este proceso de tipado sanguíneo es imprescindible para el éxito de la transfusión, ya que de él depende que consigamos evitar las reacciones post-transfusionales y que la persona transfundida no sufra graves problemas de incompatibilidad en sucesivas transfusiones y/o feto-maternos.

Para todo ello, en los servicios  de transfusión de cada hospital se realiza la búsqueda de los principales antígenos eritrocitarios causantes de reacciones post-transfusionales. Se han descrito aproximadamente 400 antígenos, pero el Comité Especifico de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT) solo reconoce 278. Los mejor descritos están incluidos en los sistemas sanguíneos, de los cuales describiéremos los más significativos para evitar estas reacciones post-transfusionales y que son los que habitualmente se estudian por rutina en el Hospital Universitario de Cruces (HUC): ABO, Rh, Lewis, Duffy, Kell, Kidd, MNSs, Lutheran y P.

Material y métodos

Para realizar el estudio de los sistemas sanguíneos, cada hospital realiza estudios de diferentes maneras, pero con un fin común, que es lograr que un receptor que necesite cualquiera de los componentes de la sangre (concentrado de hematíes, plaquetas o plasma) tenga la garantía de no sufrir reacciones adversas tales como: reacciones alérgicas, fallo renal, hemólisis, EHRN (enfermedad hemolítica del recién nacido), shock sanguíneo e incluso la muerte.

Por ello,  en el HUC realizamos la búsqueda de anticuerpos irregulares y realizamos pruebas de compatibilidad  (enfrentamos el plasma o suero del paciente o receptor con los hematíes del donante) antes de la transfusión. De esta manera nos aseguramos que los hematíes a transfundir son aptos y seguros para el paciente.

Separamos el plasma de los hematíes mediante centrifugación de un tubo lila con anticoagulante (EDTA).También se puede utilizar suero, pero actualmente se está dejando de usar suero y se utiliza únicamente un tubo lila de 10 ml. Tenemos  diferentes tarjetas de identificación de grupo sanguíneo (ABO y Rh),  anticuerpos irregulares (anti-IgG+anti-C3d)  y pruebas de compatibilidad,  junto con paneles para poder identificar los diferentes anticuerpos irregulares en caso de dar positivos. Destacamos varios de los más importantes, que son utilizados a diario en el Servicio de Transfusión del HUC. (anexos 2 y 3)

 

Resultados

Después de realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en el plasma del paciente nos aseguramos de buscar el anticuerpo causante de la reacción positiva mediante paneles que engloban los sistemas representados en el cuadro anterior.

En el caso de mujeres embarazadas con incompatibilidad Rh entre el feto y la madre (Rh+ vs Rh-), como prevención de la EHRN, se administra como protocolo de prevención una gammaglobulina anti-D en la semana 28 en las gestantes Rh(-), y dependiendo del Rh del recién nacido también después si el recién nacido es Rh(+). Además se realiza un control a los tres meses para comprobar  la total desaparición de la gammaglobulina del organismo de la madre.

Aparte de estos casos se intenta evitar las reacciones injerto contra huésped mediante la irradiación de los concentrados de hematíes y plaquetas. Incluso en determinados pacientes con reacciones alérgicas reiteradas se realiza un lavado de hematíes o plaquetas para retirar el conservante que puede producir reacciones alérgicas.

Conclusión

Mediante un estudio exhaustivo de los sistemas sanguíneos y sus fenotipos podemos disminuir el riesgo de cualquier tipo de reacción adversa relacionada con la transfusión que puede conllevar alguna de las reacciones post-transfusionales más graves, como son: hemolisis, fallo renal, EHRN, shock sanguíneo o incluso la muerte. Para ello se toman medidas de seguridad, como la comprobación reiterada del grupo sanguíneo (ABO y Rh), y también preventivas, como la medicación con antihistamínicos y corticoides  pretransfusionales o la administración de gammaglobulina anti-D a madres Rh negativas. Incluso, en el HUC, a toda mujer en edad fértil (0-45 años), por protocolo, se le transfunde concentrados de hematíes con fenotipo Kell negativo y se comprueba el fenotipo c y E (antígenos pertenecientes al sistema Rh), por si son negativos, ya que en ese caso el fenotipo a transfundir sería negativo,  para evitar una posible sensibilización por anticuerpo anti-Kell, anti-c y anti-E  y prevenir una EHRN.

Debido al aumento migratorio de las últimas décadas se están siguiendo nuevos criterios a la hora de establecer cuáles son los sistemas prioritarios a estudiar en diferentes individuos. Por ejemplo, ahora se da más importancia al estudio del sistema Duffy por su vinculación con la malaria.

No debemos olvidar que los antígenos que expresan nuestros eritrocitos son consecuencia de la evolución y la selección natural que se ha llevado a cabo durante miles de años, y que este proceso continúa en la actualidad y continuará en el futuro. Por lo que debemos estar abiertos a ampliar o modificar los criterios de búsqueda de compatibilidad sanguínea.

Marga Arroyo Santamaria; Amaia Castresana Palma; Susana Cobos Fraile; Iratxe Pascual Ortiz; Noemi Ramos Domínguez

                                    Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea / Hospital Universitario de Cruces GUO/HUC

Referencias

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